气管支气管导管在单肺通气中的应用

刘小颖    吴新民

　　应用气管支气管导管（Univent T）在开胸手术中行单肺通气，为术中的呼吸管理提供了一个简便的方法。其具有插管容易，较双腔气管插管损伤小，分隔双肺完全，且可选择性阻塞一侧肺或一侧肺的某一叶的优点。同时可对单肺通气所致低氧血症提供持续气道内正压（CPAP）。对术后需持续进行机械通气者不需换管。但在应用Univent T时，一般需用在纤维支气管镜（FOB）直视下置入支气管阻塞套管（BB），基于我们与国外条件的区别，我们对21例开胸手术应用Univent T，置入BB时均实行盲插。

资料和方法

　　21例开胸手术，年龄16~74岁，男性16例，女性5例，手术为动脉导管结扎术（PDA）及心肌激光血管重建术（TMLR）共3例，胸腔镜（TCCP）肺大泡切除术3例，肺叶切除术5例，食管、贲门癌10例。右侧开胸5例，左侧开胸16例。身高153~178cm，体重51~89kg。胸围78~100cm。术前肺功能检查有6例为轻至中度通气功能障碍，3例小气道及弥散功能障碍。

　　由于无FOB引导，为了统一病人的插管深度及对置放BB长度进行估计，我们测量了病人笔尖至耳垂（相当门齿至声门距离）及喉结至胸骨上窝（相当声门至气管插管前端）长度。并以这两项长度之和±1cm作为气管插管长度。同时侧得胸骨上窝至胸骨角（相当声门至气管插管前端）长度。并以这两项长度之和±1cm作为气管插管长度。同时侧得胸骨上窝至胸骨角（相当气管分叉）长度以估计BB置入长度。女性选择7.5^#导管，男性选择8~8.5^#导管。

　　诱导插入Univent T，然后将导管转向手术侧，先确定插管位置适当，固定总气管导管，行人工通气，后根据估计长度放入BB，BB气囊充气，一般约为5~6ml。听诊双肺呼吸音，调整BB深度。每次深入或拔出约1cm。移动时需放松气囊，将BB固定在所需长度，待术中应用。翻身改变体位后需做重新检查，调整BB深度，机械通气，100%氧气吸入，潮气量先定为10ml/lg，然后根据呼吸终末二氧化碳浓度（ETCO₂）进行适当调整。

　　术中观察双、单肺通气时气道压力（PA）、潮气量（V_τ）、呼吸次数（R）变化。同时观察经皮血氧饱和度（SpO₂）、ETCO₂及血气变化。连续监测心电图与连续动脉侧压。

结果

　　21例病人中有2例左侧开胸手术病人，因反复放置BB3次均不能到达左侧，而放弃应用，余19例均放置成功。插管及BB置放深度见表1。BB长度一般>6cm，本组19例成功放置BB者均未遇困难。开胸后见双肺分隔良好，手术侧肺阻塞完全。

表1 测量长度（cm）

	鼻尖~耳垂	喉结~胸骨上窝	插管长度	胸骨上窝~胸骨角	BB长度（平）	侧	充其量(ml)
x	14.96	6.76	22.19	5.03	6.79	7.31	5.5
s	0.83	1.01	0.89	0.80	0.86	1.15	0.49

　　术中病人由双肺变为单肺通气时PA增高0.11~1.1kPa，平均为0.57kPa。因气道压力增高而减少单肺通气量者有6例，增加呼吸次数为2例。余均可维持原通气指标，见表2。

表2 通气指标（x±s）

　　由双肺通气转为单肺通气时，PaO₂均有不同程度的下降，但术中无一例因单肺通气致低氧血症而终止单肺通气。术中血气变化见表3。

表3 血气变化（x±s）

讨论

　　应用Univent T插管的难易程度等同于一般单腔插管，因此插管损伤较小。对插管困难的胸科病人此管更可取。

　　在国外文献中指出应用Univent T需要在FOB引导下置入BB，本组结果证明借助听诊器仔细确定BB位置是可以成功使用该导管行单肺通气的。本组2例左侧开胸插入BB不能到位的原因是因为Univent T较软，在气管内旋转时可能发生扭曲，故使BB始终不能朝向左侧。后来我们在气管插管时，当导管过声门后立即将其旋转至所需方向，采取此法后，插管无失败。但应注意的是，放置BB有阻力时不可强行放入，否则可致隆突和支气管粘膜损伤，严重者可能损伤支气管，而造成气胸。此导管的另一个优点是双肺分隔确切。本组19例插管成功者，行单肺通气后，手术侧肺萎陷良好，阻塞完全。如有漏气或位置移动时，可在不见断机械通气下进行调整。在手术过程中还可选择性阻塞某一肺叶。

　　在由双肺转为单肺通气时气道压力变化较小是此导管的又一特点。本组PA增高范围为0.11~1.1kPa。因此本组多数病例由双肺转换单肺时无需调整通气指标，血气变化仍可维持在正常范围。由于气道压力变化小，故对血液动力学干扰也小。

　　本组一例病人需术后继续应用呼吸机，应用此管减少了换管的麻烦和可能的损伤。

　　术中所遇问题是肺的阻塞不全，缓慢充气或某一肺叶充气。其原因多因术中术者牵拉肺使BB移位而致，多见肺手术病人。解决办法有（1）移动BB位置，过深过浅均可能漏气或使某一肺叶充气；（2）选择适当的导管，本组有一例选择导管偏小，BB气囊充气6~7ml仍有少量漏气；（3）因术中牵拉致BB与支气管位置发生扭曲，可调整肺的位置，或放松BB气囊同时开放主气管导管，待肺萎陷后重新充气囊，再行机械通气可得到改善；（4）BB导管接负压吸引，如漏气较小时此法可解决。如漏气较大时需增加吸入气体流量。如漏气很大时加大吸入气流量呼吸机仍不能工作时，则必须调整BB位置。

　　BB管腔细小，吸痰较困难，如痰多且稀薄，可做持续负压吸引；如痰较粘稠或有血块吸出困难，可用导丝疏通后在吸引；如术中需要对手术侧肺行间断吸痰并间断机械通气的最好不选用Univent T。

　　总之，应用Univent T是一种简单、确切的单肺通气方法，管理容易。Univent T应用的选择，事实上出外需对单侧肺进行间断的正压通气及吸引的病人，全部选择应用双腔气管插管的病人都可以应用Univent T。对插管困难者、肺功能差者、肺损伤者，术前应用抗凝剂者，术后需呼吸治疗者，是一种很好的选择。

（本文摘自：《中华麻醉学杂志》1998年2月第18卷第2期）